面談予約

「糖尿病、高血圧症、脂質異常症」
で服薬（受療）中の方へ

＜かかりつけ医による指導を希望される方へ＞

以下をご申告いただくことで、特定保健指導の参加が免除（※）となります。
※セコム健康保険組合にて受付後、レセプト情報等で確認します。

【申告内容】
１．氏名
２．保険証記号番号
３．保険証の区分（本人／家族）
４．かかりつけの医療機関名
５．服薬の種類（糖尿病／高血圧症／脂質異常症）
６．通院開始日（yyyy/mm/dd）
７．参加意向（特定保健指導の辞退を希望します）

【申告先・方法】
１．申告先：セコム健康保険組合
２．方法：メールにて申告してください。
※特定保健指導に参加される方はご申告不要です。

＜特定保健指導への参加をご希望の方へ＞
以下、特定保健指導の面談実施前までにかかりつけ医に確認してください。担当の管理栄養士/保健師より、面談時にお伺いします。

・医療機関での指導以外に、特定保健指導として管理栄養士/保健師による栄養指導等を受けることの要否

「初期登録・面談予約時のお願い」を必ずご確認ください。

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※氏名（カタカナ）は
｢小書き文字（大文字のみ）なし｣
｢スペースなし｣
※予約キーは募集案内に記載

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